Tumeurs du foie

Traitement percutane des tumeur du foie : Alcoolisation et Radiofrequence

L'alcoolisation percutanée guidée par échographie des tumeurs hépatiques (tumeurs primitives du foie et métastases) est rapportée depuis 1985 (1). La plupart des auteurs limitent habituellement les indications aux tumeurs de moins de 50 mm de diamètre (2-6). Cependant, à condition d'augmenter considérablement le volume d'alcool injecté avec une approche stéréotaxique, des tumeurs de plus grande taille peuvent être traitées de façon palliative mais efficace (7, 8). D’autres perfectionnements techniques sont en cours d’évaluation. Ces progrès récents doivent être connus des cliniciens.

Dans le cas d’un hépatocarcinome compliquant une cirrhose, l’appréciation de la fonction hépatique est indispensable pour décider de l’opportunité d’une alcoolisation. En tenant compte de la classification de Child-Pugh, les meilleurs résultats sont obtenus avec les patients classés A. En revanche, en cas de patients classés C, le risque élevé de décompensation et le mauvais pronostic de l’hépatopathie sous-jacente réduisent l’intérêt de la méthode.

La nature maligne de la tumeur est déterminée préalablement par cyto-ponction ou micro-biopsie guidées par échographie. Le repérage échographique est réalisé de sorte que la distance entre la peau et la lésion soit la plus faible possible, mais en interposant du parenchyme hépatique non tumoral avant d'atteindre la tumeur. Après asepsie cutanée et prémédication intraveineuse, l'aiguille est enfoncée dans l'axe de la sonde d'échographie et suivie sur tout son trajet jusqu'au centre de la tumeur. L’alcool absolu stérile est injecté sous contrôle échographique continu en temps réel. On suspend l’injection lorsque l’alcool diffuse en dehors de la cible. On évite ainsi la diffusion de l’alcool au niveau de la capsule hépatique, ce qui réduit nettement les douleurs. On applique une vessie de glace au niveau du point de ponction. La surveillance est équivalente à celle d'une biopsie hépatique, avec recours aux antalgiques et à l’application d’une vessie de glace dans les heures qui suivent.

Nous choisissons d'injecter 1 à 4 ml de Lipiodol ultra-fluide conjointement à l'injection d'alcool. Ce tatouage définitif du parenchyme facilite la surveillance par scanner et permet de détecter plus facilement une éventuelle récidive. Dans ce cas, on note le développement d’un nodule au sein de la zone tatouée, qui ne contient pas de Lipiodol. Le fait de mélanger de la xylocaïne adrénalinée à 2 % avec l’alcool et le lipiodol ultra-fluide réduit les douleurs dans les suites de l’alcoolisation. En effet, l’alcool qui reflue au niveau de la capsule hépatique, irritant les terminaisons nerveuses, est mélangé avec la xylocaïne. L'évaluation est clinique (reprise de l’appétit, ascension de la courbe pondérale sans oedème ni ascite), biologique par baisse du dosage des marqueurs tumoraux, échographique, tomodensitométrique et cytologique.

Avec des gros volumes d'alcool, la disparition des signaux à l'écho-Doppler, tout comme la perte de la prise du produit de contraste à l'angio-scanner s'observent dès la deuxième séance (10).

En cas d’alcoolisation répétitive à l’aiguille fine, nous avons choisi une fréquence hebdomadaire lors d'hospitalisations courtes de 24 heures, de sorte que les patients puissent conserver une activité. Dans le cas d'une lésion unique, la base est de 6 séances. Au terme de cette période, si les cyto-ponctions répétées sont négatives, le traitement est interrompu. Dans le cas inverse, 4 autres séances sont effectuées.

Après ce type de traitement, une nécrose avec cytologie négative est rapportée pour 72 à 87 pour cent des petits hépatocarcinomes sur cirrhose (tous inférieurs à 5 cm de diamètre). Pour ces petites lésions, 4 études comparent l'alcoolisation guidée par échographie et la chirurgie. Ebarra et al. (11) ont alcoolisé 109 carcinomes chez 85 patients avec 92 %, 81 %, 61 %, 55 % et 41 % de survie, respectivement à 1, 2, 3, 4 et 5 ans. Arienti et al. (12) ont alcoolisés 49 carcinomes chez 42 patients avec 92 %, 74 % et 53 % de survie à 1, 2 et 3 ans. Kotoh et al. (13) ont comparé la survie à 4 ans chez 17 patients opérés et 23 patients alcoolisés. Tous les carcinomes mesuraient moins de 20 mm. La survie était de 75 % dans le premier groupe et de 93 % dans le deuxième, et pourtant tous les patients alcoolisés avaient été récusés pour la chirurgie, soit en raison de l'âge supérieur à 70 ans, soit en raison de l'insuffisance hépato-cellulaire. Enfin, Castells et al. (14) ont alcoolisés 30 hépatocarcinomes et comparé leur survie avec un groupe de 33 patients opérés pour résection hépatique et 21 patients transplantés. La survie était de 83 %, 66 %, 55 % et 34 % à 1, 2, 3 et 4 ans dans le groupe traité par voie percutané et de 81 %, 73 %, 46 % et 44 % pour le même recul dans le groupe opéré.

L’injection à l’aiguille fine unique est nécessairement limitée par le volume tumoral. L’injection d’un volume d’alcool important (supérieur à 30 ml en une seule séance) augmente l’efficacité, mais l’alcool remonte le long de l’aiguille et diffuse rapidement en dehors de la tumeur. Ceci engendre des douleurs importantes et expose à une morbidité supérieure. : 4,6 % de complications majeures ont été rapportés (hémorragie péritonéale, décompensation hépatique, rupture de varices oesophagiennes, insuffisance rénale et infarctus de segments adjacents) (15).

Aussi, pour augmenter l’efficacité avec des volumes d’alcool importants (60 à 100 ml en seule séance), nous avons développé une approche stéréotaxique de l’alcoolisation des tumeurs du foie de grande taille. Le patient est traité en une seule ou bien 2 séances, sous anesthésie générale. Plusieurs aiguilles (4 à 8) sont placées sous contrôle échographique dans la tumeur, avec des voies d’abord différentes. Lorsque toutes les aiguilles ont été mise en place, on injecte sous contrôle échographique permanent 5 à 10 ml d’alcool par chacune des aiguilles alternativement, en interrompant l’injection dès que l’alcool diffuse en dehors de la tumeur. De cette façon, la diffusion de l’alcool, qui apparaît sous la forme d’un nuage hyperéchogène, est beaucoup mieux contrôlée et la nécrose induite plus large. De surcroît, malgré les volumes d’alcool importants utilisés, la tolérance clinique est habituellement bonne, car la diffusion extra-tumorale de l’alcool, cause habituelle des douleurs, est beaucoup mieux contrôlée. Cette approche stéréotaxique est la voie de recherche clinique que nous développons actuellement.

Nous avons aussi étudié l’intérêt de la mise en place sous contrôle échographique d’un cathéter dans une grosse tumeur, qui est cousu à la peau. On dispose ainsi d’une communication directe avec la tumeur. La présence de trous latéraux permet une bonne diffusion de l’alcool dans la lésion. Le geste peut être répété tous les jours simplement et surtout on peut réaspirer la nécrose induite par l’alcoolisation précédente (16). La taille de la tumeur décroît progressivement.

On peut aussi utiliser le cathéter pour descendre une fibre laser au contact du tissu tumoral. Chez le lapin, la nécrose induite est corrélée à la puissance utilisée. Chez l’homme, les études rapportées sont en cours d’évaluation (17).

D’autres agents que l’alcool ont été essayés pour détruire le tissu tumoral. Le recours à l’acide acétique (15 à 50 % de dilution) n’a pas entraîné de complication majeure dans une série de 28 patients (18). Cette équipe est la seule à penser que la nécrose induite est plus importante qu’avec l’alcool seul. L’injection de sérum salé chaud est aussi en cours d’évaluation (19). Le fait de chauffer l’alcool injecté ne semble pas améliorer l’efficacité (20).

En cas de métastase hépatique, l'alcoolisation ne peut être qu'un traitement palliatif dans la mesure où il s'agit d'une maladie générale. Aucune série n'a démontré de bénéfice en terme de survie, mais il n'y a pas d'étude contrôlée publiée pour le moment, à notre connaissance. Néanmoins, 22 % de nécrose complète et 68 % de nécrose partielle ont été rapportés sur un total de 23 lésions secondaires traitées.