Hépatite C

Hepatite Virale Chronique C : Actualites

Il s’agit d’un résumé. Le texte in extenso est disponible sur simple demande

Une sérologie de l’hépatite C positive correspond dans la majorité des cas à une infection chronique par le virus de l’hépatite C (VHC) et dans une minorité de cas à un faux positif ou à une hépatite C ancienne et guérie.

Le VHC est responsable d’hépatites aiguës, mais surtout d’hépatites chroniques dans 80 à 90 % des cas (donc beaucoup plus souvent que le virus de l’hépatite B). Il ne semble pas y avoir de formes fulminantes. La primo-infection au VHC est asymptomatique dans la majorité des cas.

Virologie :

Six génotypes principaux et plusieurs sous-types du VHC ont été isolés. La répartition des génotypes varie très significativement en fonction du mode de contamination. En France, le type 1B est prédominant (environ 40 %). Les toxicomanes sont principalement infectés par des virus de type 3 A et 1A, alors que les transfusés sont principalement infectés par des virus de type 1B. Le type 4 semble majoritaire en Afrique et au Moyen-Orient.

Aspects cliniques et histologiques :

La période d’incubation du VHC varie de 4 à 12 semaines. Les formes asymptomatiques et anictériques sont très fréquentes (90 % des cas).L’ascension des transaminases se produit entre le 15ème et le 150ème jour. Le délai d’apparition des anticorps anti-VHC est de 15 jours à 2 mois après le début de l’hépatite. C’est pourquoi, si la sérologie est négative en cas d’hépatite aiguë, on conseille de faire un deuxième test 2 semaines plus tard. L’évolution vers la chronicité s’observe dans plus de 50 % des cas. L’ARN du virus est détectable à partir du 15e jour.

La ponction-biopsie hépatique est nécessaire pour confirmer le diagnostic et apprécier la sévérité de l’atteinte histologique. Les hépatites chroniques actives évoluent vers la cirrhose dans environ 20 % des cas dans un délai variable : en moins de 20 ans pour 1/3 d’entre elles, en plus de 40 ans pour un autre tiers. Les facteurs prédictifs négatifs sont le sexe masculin, l’âge de contamination et la consommation d’alcool.

Les modes de contamination du VHC sont la toxicomanie, la notion de transfusion ou d’intervention chirurgicale, rarement les rapports sexuels et les professions à risque. Tous les produits sanguins et dérivés labiles peuvent être en cause : culots globulaires, concentré de globules blancs et de plaquettes, plasma frais congelé, fractions coagulantes, et même certains lots d’immunoglobulines polyvalentes (Pawlotsky et al. Chronic hepatitis C after high dose intravenous immunoglobulin. Transfusion 1994; 34 : 86-87). Toutes les techniques qui utilisent des aiguilles ou des instruments en contact avec le sang (par exemple : tatouages, acupuncture, mésothérapie, percement d’une oreille pour un bijou, piercing ) peuvent potentiellement transmettre le VHC.

Le mode de transmission du virus C est inconnu dans environ un tiers des cas.

La transmission fœto-maternelle est possible mais le risque est faible. L’allaitement maternel lorsqu’une mère est porteuse du virus de l’hépatite C n’est pas à interdire. Le risque de transmission est nul lors de la consommation d’aliments, de boissons, les échanges de couverts, de verres, l’utilisation de toilettes communes avec un sujet infecté. Néanmoins, par prudence, il faut déconseiller le partage des objets de toilette (rasoir, brosse à dents, peigne, coupe-ongles...).

La transmission sexuelle du virus C existe-t-elle ?

Le risque de la transmission sexuelle du VHC est diversement apprécié dans la littérature : 3 à 10 % (Bretler et al. The low risk of hepatitis C virus transmission among sexual partners of hepatitis C-infected hemophilic males : an international multicenter study. Blood 1992; 80 : 540-543). Perisco et al. (Gastroenterol Clin Biol 1996, 2bis : abs.) ont recherché par PCR la présence de l’ARN du VHC dans le sperme de 50 toxicomanes infectés par le virus, dont 43 étaient positifs dans le sérum. La recherche a toujours été négative. En revanche, le virus est présent dans le sang menstruel. Dans la même revue, Epeirier et al. ont suivi pendant 30 mois 63 sujets séronégatifs, conjoints de patients porteurs d’une hépatite chronique virale C avec virémie C par PCR positive. Une seule séroconversion avec concordance génotypique a été observée parmi les 48 couples ayant eu des rapports non protégés (incidence annuelle : 0.8 %).

La prévalence de l’infection par le VHC chez les partenaires d’un couple homosexuel ou hétérosexuel stable est faible, mais elle est plus élevée chez les personnes ayant des partenaires multiples.

L’ensemble de ces résultats confirme que le risque de transmission sexuelle du VHC est faible, en dehors de pratiques à risque, traumatisantes.

  • L’informer sur le risque très faible de transmission du virus C par voie sexuelle, sans pour autant exclure formellement cette possibilité, en particulier en cas de traumatisme.
  • L’informer sur l’absence de risque par le simple baiser, malgré la présence possible du virus dans la salive.
  • En cas de vie sexuelle stable, en couple, conseiller l’abstention sexuelle ou le recours aux préservatifs en période menstruelle ou en cas de lésions génitales. En dehors de ces situations, l’utilisation de préservatifs ne s’impose pas.
  • Conseiller la réalisation d’une sérologie virale C chez le partenaire en l’informant de sa probable négativité et de l’inutilité de sa répétition à intervalles réguliers.
  • En cas de partenaires sexuels multiples, conseiller l’utilisation de préservatifs pour la prévention des maladies sexuellement transmissibles.
  • Il n’y a pas de raison de changer son mode de vie : l’activité professionnelle ou sportive peut se poursuivre, même si son intensité doit parfois être aménagée en fonction d’une certaine fatigue.
  • Abstinence alcoolique

Le régime

Aucun régime n’a démontré son efficacité en cas d’hépatite. La consommation de boissons alcoolisées est déconseillée en cas d’hépatite chronique. Néanmoins une consommation réduite est éventuellement acceptable en l’absence de fibrose constituée.

L’éviction des médicaments hépatotoxiques est requise (en particulier : somnifères, tranquillisants, antidépresseurs).

En cas d’obésité, un régime hypocalorique est conseillé avant d’instituer un traitement par interféron afin de pouvoir apprécier la part respective de la stéatose et de l’hépatite C dans l’élévation des transaminases. De plus, une perte de poids est conseillée en cas de surcharge pondérale : en dehors de son intérêt sur le plan général, elle pourrait permettre d’améliorer la réponse thérapeutique antivirale.

VHC et grossesse

La grossesse n’est pas contre indiquée chez les femmes infectées par le VHC. Aucune complication, en dehors d’un prurit, n’a été observée pendant les 20 grossesses, de femmes porteuses du VHC, suivies par Marcellin et al. (Gastroenterology 1994, rapport de l’AGA A-10, N° 38). Les 20 enfants étaient en bonne santé mais 3 avaient une cytolyse. Les femmes prégnantes ont habituellement eu une asthénie marquée. Seize patientes ont normalisé les transaminases pendant la grossesse mais 11 d’entre elles ont eu une réascension de la cytolyse après l’accouchement.

En revanche, il n’est pas nécessaire de déconseiller l’allaitement.

Au total, le risque de transmission vertical du VHC varie de 3 à 10 % en fonction de la virémie maternelle. Il passe à 30 % en cas de surinfection par le VIH.

Comment traiter ?

L’objectif du traitement est d’obtenir une abolition de la réplication virale, une normalisation des transaminases et une amélioration de l’activité histologique, susceptibles d’éviter la survenue d’une cirrhose, et par là, d’un carcinome hépatocytaire. L’association interféron-ribavirine s’impose comme le traitement le plus efficace.

Le traitement de l’hépatite chronique C doit être envisagé chez les patients atteints d’une hépatite chronique définie par des transaminases élevées et des signes d’activité histologique (score de Knodell supérieur ou égal à 6, score Métavir avec A supérieur ou égal à 2). Il inhibe la multiplication virale.

Lorsque les transaminases demeurent élevées après 3 mois de traitement et sont associées à une PCR du virus C positive, il faut modifier la stratégie thérapeutique.

Une amélioration histologique peut être obtenue malgré l’absence d’amélioration des transaminases (Koshi et al. Hepatology 1993, 18 : 138)

L’association alpha interféron - ribavirine modifie radicalement la stratégie thérapeutique. Les indications sont élargies, même aux patients naïfs, c’est à dire jamais traités. Les données obtenues sont favorables et dans l’ensemble concordantes (40 % de réponse complète prolongée chez les patients naïfs).

  • Réponses aux patients :
  • Plus de 25 millions de français ont été vaccinés contre l’hépatite B. L’incidence des affections démyélinisantes et de la sclérose en plaque n’a pas augmenté durant ces dernières années.
  • Parce que le risque théorique est très faible, il est très difficile de l’éliminer de façon irréfutable et définitive. Cependant, en retenant le risque théorique maximal, on admet qu’en vaccinant 800000 enfants, on pourrait faciliter l’apparition de 1 ou 2 cas de SEP. Mais, si on ne les vaccine pas, il y aura 29 cas d’hépatite fulminante, 147 cas de cirrhose et 30 cancers du foie (source : Réseau National de Santé Publique 1998).
  • Idéalement, faudrait-il vacciner tous les nourrissons ? Oui.