Hépatite B

Hepatite Virale Chronique B : Actualites, Perspectives

Il s’agit d’un résumé. Le texte in extenso est disponible sur simple demande

Plus de 300 millions de personnes dans le monde sont infectés chroniquement par le virus de l’hépatite B (VHB), et environ 150.000 en France. On oppose les pays à forte endémicité (Afrique sub-saharienne et Asie du sud-est) où la transmission mère-enfant est majeure et pour lesquels l’infection chronique concerne plus de 10 % de la population et les pays à faible endémicité (Europe, Etats-Unis) où la transmission affecte certains groupes à risque (hémodialysés, toxicomanes, partenariat sexuel multiple, professions de santé).

La variabilité du génome viral explique l’apparition de virus mutants.

L’utilisation de l’interféron, plus récemment de la lamivudine et actuellement de l’adéfovir, ainsi que la vaccinothérapie ouvre des perspectives thérapeutiques. L’interféron pégylé représente aussi une modalité thérapeutique nouvelle, seul ou mieux en association.

Aspects cliniques et histologiques :

L’incubation de l’hépatite B est plus longue que pour l’hépatite A : entre 50 et 100 jours.

Les formes aiguës avec syndrome pré-ictérique ou ictérique sont peu fréquentes. L’hépatite B se caractérise par les formes asymptomatiques qui peuvent évoluer vers une forme chronique.

Outre le risque d’hépatite fulminante précédemment détaillé, le risque des

Le risque de transmission est nul lors de la consommation d’aliments, de boissons, les échanges de couverts, de verres, l’utilisation de toilettes communes avec un sujet infecté. Néanmoins, par prudence, il faut déconseiller le partage des objets de toilette (rasoir, brosse à dents, peigne, coupe-ongles...).

Le porteur « sain » de l’antigène HBs

La définition du portage sain de l’antigène HBs associe classiquement :

  • Absence de symptôme clinique.
  • Transaminases normales sur plusieurs dosages.
  • Absence de multiplication virale détectable marquée par la présence d’anticorps anti-HBe, l’absence de détection de l’antigène HBc dans les hépatocytes en immunohistochimie, et surtout, l’absence de détection de l’ADN viral par les techniques habituelles d’hybridation.
  • Absence de signe histologique d’activité (en fait paradoxalement la biopsie hépatique n’est habituellement pas réalisée).
  • Echographie hépatique normale.

Le régime

Aucun régime n’a démontré son efficacité en cas d’hépatite. La consommation de boissons alcoolisées est déconseillée en cas d’hépatite chronique. Néanmoins une consommation réduite est éventuellement acceptable en l’absence de fibrose constituée.

Une perte de poids est conseillée en cas de surcharge pondérale : en dehors de son intérêt sur le plan général, elle pourrait permettre d’améliorer la réponse thérapeutique antivirale.

L’éviction des médicaments hépatotoxiques est requise (en particulier : somnifères, tranquillisants, antidépresseurs).

Comment traiter ?

L’objectif du traitement est d’obtenir une abolition de la réplication virale, une normalisation des transaminases et une amélioration de l’activité histologique, susceptibles d’éviter la survenue d’une cirrhose, et par-là, d’un carcinome hépatocytaire. Autrement dit, l’efficacité thérapeutique est définie par la négativation de l’ADN du VHB, la disparition de l’antigène HBe et l’apparition d’anticorps anti-HBe.

Les résultats des différentes études contrôlées sont tous en faveur du traitement avec environ 40 % de négativation de l’antigène Hbe et de l’ADN du VHB sérique et près de 10 % de négativation de l’antigène HBs. Chez les sujets non traités, ces taux sont respectivement de l’ordre de 10 % et de 0 %. L’arrêt de la multiplication virale s’accompagne d’une amélioration des index histologiques d’activité et d’une disparition complète de la recherche de l’ADN viral chez la moitié des patients 5 ans après l’arrêt de la multiplication virale. Alternatives thérapeutiques à l’interféron :

Des analogues nucléosidiques ont été récemment développés, dont deux apparaissent comme les traitements du futur : la lamivudine et le penciclovir.

La vaccination contre le VHB

L’OMS préconise à tous les pays de mettre en place un programme de vaccination universelle des enfants et des adultes jeunes. En France, un programme a été mis en place en 1994, intégrant le vaccin contre l’hépatite B dans le calendrier vaccinal du nourrisson. Malheureusement, une polémique quant à l’innocuité du vaccin a éclaté en 1998 qui a compromis la couverture vaccinale actuelle.

En France, la loi du 18 janvier 1991 a rendu obligatoire la vaccination contre l’hépatite B pour tous les personnels de santé médicaux et paramédicaux.

Protocoles de vaccination :

Les recommandations actuelles sont de vacciner les nourrissons, à partir de l’âge de 2 ou 3 mois, sauf si la mère est positive pour le VHB (il faudra alors vacciner dès la naissance). On propose un schéma unique en 3 doses : 0-1-6 mois, qui respecte un intervalle d’au moins un mois entre la première et la deuxième dose, la troisième dose pouvant être en pratique, réalisée entre 6 et 12 mois après la deuxième dose.

On ne propose pas de rappels dans la population générale. En effet, la diminution du taux d’anticorps en dessous de 10 mUI/ml (considéré comme seuil de protection), ne signifie pas absence de protection clinique, de part l’existence d’une mémoire immunologique qui permet en cas de contamination, une réponse anamnésique rapide.

Cependant, pour les professionnels de santé, cette attitude doit être modulée en fonction de l’âge de la primo-vaccination : avant l’âge de 25 ans, aucun rappel n’est à prévoir, après l’âge de 25 ans il faut contrôler le taux d’anticorps anti-HBs. Si celui-ci est supérieur ou égal à 10 mUI/ml, aucun autre rappel n’est à prévoir. Dans le cas inverse, le médecin du travail procédera à l’évaluation de l’opportunité de doses additionnelles.

En France, nous disposons de données très complètes. Au 31 mars 1998, on recensait après vaccination B : 160 pathologies auto-immunes, 107 atteintes hématologiques et 271 atteintes démyélinisantes centrales pour environ 75 millions de doses administrées (20 à 25 millions de sujets vaccinés).

Les incidences observées dans les populations vaccinées n’étant pas différentes au plan statistique de celles observées chez les sujets non vaccinés du même âge, l’association de ces patrologies multifactorielles d’étiologie inconnue avec l’administration de vaccin peut sans doute être écartée.

A la suite de plaintes déposées contre les laboratoires pharmaceutiques, 3 études cas-témoin ont été menées en 1996 et 1997, analysées par un comité d’experts internationaux. Elles ne démontrent aucun lien significatif entre la vaccination contre l’hépatite B et les affections démyélinisantes du système nerveux central.

Le CTV (Comité Technique des Vaccinations) recommande actuellement la poursuite du programme de vaccination des nourrissons et des adolescents. La vaccinothérapie, en cas d’hépatite chronique constituée, est en cours d’évaluation mais semble prometteuse.

  • Réponses aux patients :
  • Plus de 25 millions de français ont été vaccinés contre l’hépatite B. L’incidence des affections démyélinisantes et de la sclérose en plaque n’a pas augmenté durant ces dernières années.
  • Parce que le risque théorique est très faible, il est très difficile de l’éliminer de façon irréfutable et définitive. Cependant, en retenant le risque théorique maximal, on admet qu’en vaccinant 800000 enfants, on pourrait faciliter l’apparition de 1 ou 2 cas de SEP. Mais, si on ne les vaccine pas, il y aura 29 cas d’hépatite fulminante, 147 cas de cirrhose et 30 cancers du foie (source : Réseau National de Santé Publique 1998).
  • Idéalement, faudrait-il vacciner tous les nourrissons ? Oui.